Universität zu Köln

The role of therapist adherence in a multicenter randomized clinical trial of patients with panic disorder and agoraphobia

Hauke, Christina (2014) The role of therapist adherence in a multicenter randomized clinical trial of patients with panic disorder and agoraphobia. PhD thesis, Universität zu Köln.

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    Abstract

    Securing treatment integrity is a substantial precondition for valid conclusions when conducting psychotherapeutic studies. Therefore, an overarching aim of this cu-mulative dissertation was to determine the role of therapist adherence in treatment outcome. Data analyses in the presented outcome studies based on a multicenter random-ized controlled trial, which examined the mechanisms of action (MAC) in exposure therapy (Gloster et al., 2011). In this therapy study, patients diagnosed with Panic Disorder and Agoraphobia (PD/AG; N = 369) were randomized to either one of two conditions of Cognitive Behavioral Therapy (CBT) or to a waitlist control group. Exposures in the active treatment groups were implemented with (T+) or without (T-) explicit therapist-guidance. Publications resulted from this project are embedded in an introduction and a concluding discussion. The introduction part reports structure and main outcomes of the MAC study highlighting the essential verification of therapist adherence for analyses of effectiveness. In this regard, the current status of adherence in psychotherapy literature is reviewed. Because of the rare presence of outcome studies, which moreover tend to show an inconsistent picture of the role of adherence, some specific recommendations for further research are discussed. Following the introduction, four publications of the dissertation are presented. The first paper provides results of a two-year follow-up of the MAC study. The exposure-based CBT treatment was found to be still efficient across treatment variations after 24 months. Changes to post-treatment and the 6-month follow up are discussed. The second paper reports the effect of therapist adherence in the MAC study by special consideration of patients’ dropout risk and potential co-variables. As a main result, therapist adherence was observed to vary in clinical outcome as a function of therapist competence, the status of treatment completeness and treatment conditions (T+ or T-): Whereas in T+ low levels of adherence were related to symptomatic improve-ment in dropouts, in T-, this association was observed only for treatment completers. The third paper focuses on treatment completers by considering specific patient variables. Study results found, that the negative pattern found across adherence-outcome associations was mainly driven by exposure-based treatment elements. Moreover, analyzes revealed an interesting interaction effect between patient motivation, symptom severity, and the point of low and high therapist adherence, which differed across treatment variants. In accordance with the previous adherence paper, results indicate rather an adapted than a strict adherent procedure as efficient for exposure-based CBT. The fourth article is a book chapter printed in “Exposure Therapy: Rethinking the Model - Refining the Method“ by P. Neudeck & H.-U. Wittchen (eds.) and presents possibilities of implementing exposures in an alternative treatment conceptualization, such as Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Differences in delivery and effectiveness of exposure-based exercises to a traditional CBT form are discussed. Finally, the discussion and conclusion section summarizes results of the presented outcome studies and presents conceptual and methodological aspects for a promising compromise between strict therapist adherence and unlimited flexibility. Limitations of the studies and this dissertation are discussed. The appendix contains the German version of the Therapist Adherence and Competency Rating Scales (TACRS; Gloster, Einsle, Lang, Hauke, & Wittchen, unpub.).

    Item Type: Thesis (PhD thesis)
    Translated abstract:
    AbstractLanguage
    Die Sicherstellung der Behandlungsintegrität gilt als wesentliche Voraussetzung für das Ziehen gültiger Schlussfolgerungen aus Psychotherapiestudien. Das übergeordnete Ziel der vorliegenden Dissertation war es daher, den Einfluss der therapeutischen Adhärenz (Manualtreue) auf Therapieergebnisse zu untersuchen. Ausgangslage für die angefertigten Publikationen bot eine multizentrische randomisiert-kontrollierte Therapiestudie, die sich den Wirkungsmechanismen bei Expositionstherapie widmete (Mechanisms of Action in CBT, MAC; Gloster et al., 2011). In dieser Untersuchung wurden Panikpatienten mit Agoraphobie einer von zwei Varianten kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) zugeordnet bzw. waren Teil der Warte-/Kontrollbedingung. Die Expositionssitzungen innerhalb der KVT wurden mit (T+) oder ohne (T-) ausdrückliche Begleitung eines Therapeuten durchgeführt. Die kumulative Dissertation umfasst vier Publikationen, welche von einer Einführung und einer abschließenden Diskussion ummantelt werden. Der Einführungsteil geht dabei auf die wichtigsten Ergebnisse der MAC Studie ein und weist daraufhin, dass derartige Wirksamkeitsanalysen eine Behandlungsdurchführung erfordern, die dem überprüften Therapiemanual entspricht. Weiterhin wird die Wichtigkeit der therapeutischen Adhärenz anhand psychotherapeutischer Literatur erörtert. Gut durchgeführte Studien zu dieser Thematik sind bis heute leider selten und der aktuelle Forschungs-stand zur Bedeutung von Manualtreue in der Psychotherapie muss als uneinheitlich eingeschätzt werden. Konkrete Empfehlungen für weitere Forschungsvorhaben werden daher in einem weiteren Absatz diskutiert. Nachfolgend wird ein Ausblick auf die vier Publikationen dieser Dissertation gegeben. Der erste Beitrag widmet sich einer Nachuntersuchung der MAC Studie mit dem Resultat, dass die expositionsbasierte KVT auch nach 24 Monaten in beiden Behandlungsvarianten als erfolgreich eingestuft werden konnte. Veränderungen zur Postmessung sowie zu der 6-Monatsuntersuchung werden diskutiert. Die zweite Studie untersucht die Behandlungsintegrität in der MAC Studie und geht dabei gezielt auf das Abbruchrisiko bei Patienten sowie auf den Einfluss möglicher Co-variablen ein. Dabei zeigte sich, dass sich die therapeutische Adhärenz in Abhängigkeit von der Kompetenz, dem Zeitpunkt der Therapiebeendigung und der Behandlungsvariante (T+ oder T-) unterschiedlich auf das Behandlungsergebnis auswirkte. Während in T+ eine geringere Manualtreue positiv mit der Symptomatik von Therapieabbrechern einherging, wurde in T+ ein solcher Zusammenhang nur für Patienten verzeichnet, welche die Therapie bis zum Ende hin absolvierten. In einem dritten Beitrag, der sich rein auf diese letzte Patientengruppe und deren Merkmale bezog, konnte gezeigt werden, dass negative Effekte einer zu starren Manualdurchführung ausschließlich bei expositionsbasierten Behandlungselemente relevant wurden. Zwischen der Motivation der Patienten, der Symptomschwere und dem Zeitpunkt einer niedrigeren vs. hohen Adhärenz wurde zudem ein interessanter Interaktionseffekt in beiden Behandlungsvarianten nachgewiesen. In Übereinstimmung mit der vorhergehenden Studie wird damit eher ein adaptiertes als ein strikt adhärentes Vorgehen in einer expositionsbasierten KVT nahegelegt. Der abschließende vierte Text entspricht einem Kapitel aus dem Buch “Expo-sure Therapy: Rethinking the Model - Refining the Method“ von P. Neudeck & H.-U. Wittchen (Hrsg.). Hier werden Möglichkeiten zur Implementierung von Expositions-elementen in der Akzeptanz- und Commitment–Therapie - einer alternativen Therapieform - erörtert. Zudem werden Unterschiede, welche die Durchführung und Wirksam-keit von Konfrontationsübungen betreffen, diskutiert und solchen in der traditionellen KVT gegenübergesellt. Die sich anschließende Diskussion geht artikelübergreifend und zusammenfassend auf die Ergebnisse der Dissertation ein und präsentiert konzeptionelle und methodische Aspekte für einen vielversprechenden Kompromiss zwischen strenger Manualtreue und einer unbegrenzten Anwendungsflexibilität. Einschränkungen der vorlie-genden Arbeit werden diskutiert. Im Anhang befindet sich ein Exemplar der deutschen Version der Therapist Adherence and Competency Rating Scales (TACRS; Gloster, Einsle, Lang, Hauke, & Wittchen, unpub.).UNSPECIFIED
    Creators:
    CreatorsEmail
    Hauke, Christinachristinahauke@gmx.de
    Contributors:
    ContributionNameEmail
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    URN: urn:nbn:de:hbz:38-58877
    Subjects: Psychology
    Uncontrolled Keywords:
    KeywordsLanguage
    Treatment Integrity, Therapist Adherence, Cognitiv Behavior Therapy, ExposureEnglish
    Behandlungsintegrität, Manualtreue, Kognitive Verhaltenstherapie, ExpositionenGerman
    Faculty: Humanwissenschaftliche Fakultät
    Divisions: Humanwissenschaftliche Fakultät > Department Psychologie
    Language: English
    Date: 01 July 2014
    Date Type: Publication
    Date of oral exam: 16 December 2014
    Full Text Status: Public
    Date Deposited: 26 Jan 2015 15:35:20
    Referee
    NameAcademic Title
    Gerlach, AlexanderProf. Dr.
    Zank, SusanneProf. Dr.
    URI: http://kups.ub.uni-koeln.de/id/eprint/5890

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