Die chirurgische Therapie des epiphrenischen Divertikels - eine Single-Center Erfahrung über 16 Jahre

Rebholz, Arvid Wulf (2023). Die chirurgische Therapie des epiphrenischen Divertikels - eine Single-Center Erfahrung über 16 Jahre. PhD thesis, Universität zu Köln. Open Access

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Abstract

Das epiphrenische Divertikel des Ösophagus ist ein seltenes Krankheitsbild des oberen Gastrointestinaltraktes. Bedingt durch einen erhöhten intraluminalen Druck, häufig verursacht durch eine Motilitätsstörung des Ösophagus, kommt es zur Aussackung der Mukosa und Submukosa durch Schwachstellen der ösophagealen Muskelschicht. Als Hauptsymptome sind Dysphagie, Regurgitationen unverdauter Nahrung, Sodbrennen und rezidivierende pulmonale Infekte zu nennen. Die Diagnostik sollte neben einer Ösophagogastroduodenoskopie und einer radiologischen Darstellung mittels Ösophagographie des Weiteren eine High-Resolution-Manometrie zur Evaluation möglicher zugrunde liegender Motilitätsstörungen des Ösophagus beinhalten. Bedingt durch die Seltenheit existieren nur wenige Studien oder Fallberichte zu dem Krankheitsbild. In dieser Arbeit soll die Erfahrung unserer Klinik als Exzellenzzentrum für Speiseröhren- und Magenchirurgie bezüglich der operativen Behandlung von Patienten mit epiphrenischem Ösophagusdivertikel dargestellt werden. Eine zentrale Schwierigkeit dieser Studie stellt die Zusammenfassung eines heterogenen Patientengutes bei gleichzeitig geringen Fallzahlen dar. Dennoch zeigt sich im Vergleich mit anderen Arbeiten zu diesem Thema eine solide Studiengröße. Anhand der Aufarbeitung unserer Daten soll eine Empfehlung für Therapie und Diagnostik dieses seltenen Krankheitsbildes entwickelt werden. Zudem kann die Entwicklung der Operationen im zeitlichen Verlauf dargestellt werden. Im Zeitraum von 2004 bis 2019 wurden 23 Patient/-innen mit der Diagnose eines symptomatischen epiphrenischen Ösophagusdivertikels an der Klinik für Allgemein-, Viszeral- , und Tumorchirurgie behandelt. Die Patientendaten wurden retrospektiv bezüglich des peri- und postoperativen Ergebnisses in Hinblick auf Komplikationen, Morbidität und Mortalität, des Symptomverlaufes, sowie der Lebensqualität analysiert. Die statistische Prüfung des Symptomverlaufs wurde mit Hilfe des exakten McNemar-Testes durchgeführt. Ein p-Wert von <0,05 wurde in allen Analysen als signifikant betrachtet. Das mediane Alter der Studienteilnehmer/-innen betrug 67 Jahre, 26% davon waren weiblich. Die häufigsten Komorbiditäten des Patientenkollektivs waren kardiovaskulärer Natur (56%). Eine Motilitätsstörung des Ösophagus wurde in 60% der Fälle nachgewiesen. 86% (20/23) der Patient/-innen wurden einer operativen Therapie zugeführt. 9 Patient/-innen erhielten eine Kardiomyotomie (45%), 5 eine endoskopische Ballondilatation (25%) und 2 beide Verfahren (10%). In 14 Fällen wurden diese Maßnahmen kombiniert mit einer Divertikulektomie (70%), in einem Fall mit einer Divertikulopexie (5%). Im Rahmen des operativen Eingriffes wurde bei 3 Patient/-innen eine zuvor angelegte, und für das Divertikel am ehesten ursächliche, Fundoplicatio aufgelöst (15%). 3 weitere Patient/-innen erhielten eine Ösophagektomie (15%). Postoperativ zeigten sich 4 Komplikationen Grad I (20%) und eine Grad IVa (5%) nach der Klassifikation nach Clavien-Dindo. 2 Patienten verstarben postoperativ, entsprechend Grad V (10%). Nahtinsuffizienzen traten nicht auf (0%). Die Operationszeit betrug im Median 160 Minuten, die Dauer des Krankenhausaufenthaltes 13 Tage im Median. Präoperativ zeigten sich die Symptome Dysphagie bei 83%, Regurgitationen bei 50% und Sodbrennen bei 27% der Patient-/innen. Postoperativ zeigte sich eine Reduktion auf 11%, 6% bzw. 11%, wobei für Dysphagie und Regurgitationen ein statistisch signifikanter Rückgang beobachtet werden konnte (p<0,05). Die mit Hilfe standardisierter Fragebögen erhobene krankheitsbezogene Lebensqualität der Patient/-innen verbesserte sich postoperativ deutlich. Im Gastrointestinal Quality of Life Index zeigte sich eine Zunahme von im Median 97 Punkten präoperativ auf 130 Punkte postoperativ (max. 144). Die Lebensqualität und der globale Gesundheitszustand wurden im EORTC QLQ-C30/OG25 postoperativ mit im Median 83,3 von 100 möglichen Punkten angegeben. Die symptombezogene Einschränkung der Lebensqualität wurde von den Studienteilnehmer/-innen im GERD-HRQL postoperativ mit 2 von maximal 50 Punkten bewertet. Der Nachbeobachtungszeitraum betrug bei den operativ versorgten Patient/-innen 911 Tage im Mittel und 77 Tage im Median. Die Versorgung des epiphrenischen Divertikels kann durch verschiedene Verfahren erfolgen. Die Wahl ist insbesondere abhängig von der vorliegenden Symptomatik und der zugrunde liegenden Motilitätsstörung des Ösophagus. Diese Studie zeigt zum einen die Sicherheit und Effektivität der chirurgischen Therapie bezüglich einer Symptomreduktion und einer Zunahme der Lebensqualität. Zum anderen zeigt sie den Wechsel des operativen Vorgehens über die Zeit weg von einem offenen Zugang hin zu einer minimalinvasiven Versorgung mit konsekutiver Abnahme der peri- und postoperativen Komplikationen, sodass sich die laparoskopische Kardiomyotomie, bzw. alternativ eine perioperative endoskopische Ballondilatation, in Kombination mit einer Divertikulektomie an unserer Klinik als Standardverfahren etabliert hat. Nichtsdestotrotz bleibt die chirurgische Therapie des epiphrenischen Divertikels eine technisch anspruchsvolle Maßnahme mit nennenswerter Morbidität und Mortalität, sodass die Behandlung nach Möglichkeit in erfahrenen Zentren mit ausreichend hoher Fallzahl durchgeführt werden sollte.

Item Type:

Thesis (PhD thesis)

Creators:

Creators	Email	ORCID	ORCID Put Code
Rebholz, Arvid Wulf	arvid.rebholz@outlook.de	UNSPECIFIED	UNSPECIFIED

Contributors:

Contribution	Name	Email
Censor	Leers, Jessica M.	jessica.leers@uk-koeln.de
Censor	Mylonas, Spyridon	spyridon.mylonas@uk-koeln.de
Thesis advisor	Betzler, Christopher	kontakt@chirurgie-betzler.de