Universität zu Köln

Bends, Ralf Oliver ORCID: 0000-0001-5997-8570 (2023). Zur minimal-invasiven Therapie uteriner Myome mittels transzervikaler, sonographisch geführter Radiofrequenzablation. PhD thesis, Universität zu Köln.

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Abstract

Myome des Uterus zählen zu den häufigsten benignen Erkrankungen der Frau. Die Prävalenz liegt bei ca. 40 % der Frauen aller Alterskohorten, von denen mehr als 50 % bis zum Alter von 55 Jahren im Laufe ihres Lebens symptomatische Myome entwickeln, die mit Blutungsstörungen, Dysmenorrhoe, Dyspareunie und Störungen der Fertilität einhergehen. Zur Therapie symptomatischer Myome kommen, neben medikamentösen Therapieoptionen, klassische Operationstechniken wie die hysteroskopische Myomresektion und die laparoskopische Myomenukleation sowie die vaginale Hysterektomie, die laparoskopisch assistierte Hysterektomie und die abdominale Hysterektomie zum Einsatz. Als radiologisch- interventionelle Behandlungsoptionen kommen die Uterusarterienembolisation (UAE) sowie der magnetresonanztomographisch gesteuerte fokussierte Ultraschall (MRgFUS) in Betracht. Für behandlungsbedürftige Patientinnen ist neben einer suffizienten Besserung der Symptomatik und gegebenenfalls dem Erhalt der Fertilität, eine minimale Invasion der Therapie mit einer Minimierung der peritherapeutischen Risiken bedeutsam. Der Wunsch nach einem Organerhalt unabhängig von einem möglichen Kinderwunsch gewinnt zunehmend an Bedeutung. Die transzervikale, sonographisch geführte Radiofrequenzablation uteriner Myome (TRFA) kommt diesen Anforderungen bei zielgerichteter Therapie nahezu sämtlicher Befundlokalisationen als neue Behandlungsoption entgegen. Zwischen 2011 und 2019 wurden 107 Patientinnen mit uterinen Myomen in der gynäkologischen Klinik am Evangelischen Klinikum Köln-Weyertal mittels der TRFA behandelt, deren Behandlungsergebnisse hinsichtlich der therapeutischen Effizienz bis zu einem postoperativen Zeitraum von neun Jahren, der Anwendungssicherheit und weiterer Behandlungscharakteristika untersucht wurden. Die Arbeit ergänzt bislang vorliegende Studien mit einer postoperativen Nachverfolgung von maximal fünf Jahren. Die Anwendung der TRFA erfolgte in allen Fällen komplikationslos. Dies traf auch für Risikopatientinnen zu, deren perioperative Morbidität aufgrund des minimal-invasiven Charakters der TRFA gesenkt werden kann. Patientinnen mit prospektivem Fertilitätswunsch können nach Aufklärung über die aktuelle Datenlage behandelt werden. Postoperativ zeigten sich nur in Einzelfällen eine passagere Schmerzsymptomatik oder lokale Beschwerden, die unter symptomatischer Therapie kontrollierbar waren. Es wurden singuläre Befunde sowie komplexe Konstellationen mit bis zu vier Myomen behandelt. Die Rate nicht abladierbarer Myome in der Erhebungsgruppe lag mit einem Fall bei 0,7 %. Simultane Eingriffe sind als ergänzende operativ-hysteroskopische oder laparoskopische Maßnahme möglich. Der Vergleich der intrauterin-sonographischen Messungen der Myomvolumina mit den Daten der präoperativen transvaginalen Sonographie zeigt keine signifikanten Unterschiede. Messungen der Ablationszone mittels KM-MRT belegen die Validität der intraoperativ erhobenen Messungen. Die Ablationszone lässt sich mit einem mittleren Wert von 66,6 % des Myomvolumens darstellen. Ein Ausbleiben der sekundären Nekrotisierung des vitalen Randsaumes mit folgender Reproliferation ist in ca. 10 % der Fälle zu erwarten. Die Auswertung der intra- und postoperativ erhobenen Daten zeigt eine steile Lernkurve von weniger als zehn Eingriffen mit weiterer Verbesserung der Behandlungsergebnisse auch bei der Therapie komplexer Befundkonstellationen. Die Eingriffsdauer konnte auf ca. 33 % der bei operativ-hysteroskopischen Resektionen durchschnittlich benötigten Zeit reduziert werden. Im Vergleich mit laparoskopischen Eingriffen und Operationen mit höherem Komplexitätsgrad resultiert eine weitere Verkürzung der durchschnittlichen Operationszeit. Für die Gruppe der fünf am häufigsten genannten Symptome mit einer Hypermenorrhoe, einer Dysmenorrhoe, einer Menorrhagie, Unterbauchschmerzen und einer Dyspareunie lässt sich eine therapeutische Effizienz mit klinischer Verbesserung der Symptomatik in ca. 90 % der Fälle zeigen, im Falle der Menorrhagie in 80 %. Der Behandlungserfolg hielt dabei kontinuierlich ohne Verlust des Benefit bis zu einem Zeitraum von neun Jahren an. Die systemspezifische Reinterventionsrate lag in der Erhebungsgruppe bei 19,6 % aller Fälle. Dabei äußerten sich auch von einem Wiederholungseingriff betroffene Patientinnen, vor allem im Hinblick auf den Versuch des Organerhaltes, mit positiver Resonanz. Daraus resultiert eine Rate von 86,3 % aller behandelten Frauen, die mit dem Behandlungsergebnis „sehr zufrieden“ oder „zufrieden“ waren. Die beobachtete Regression der abladierten Myome zeigte sich nach sechs Jahren mit einem mittleren Residualvolumen von ca. 28 % des Ausgangsvolumens bei einem Median von ca. 15 %. Eine vollständige Regression ließ sich bei 20,7 % aller sonographisch nachverfolgten Myome verifizieren. Das primäre Behandlungsziel ist jedoch die Verbesserung der Symptomatik, was gegenüber der Patientin zur Vermeidung einer übersteigerten Erwartungshaltung bereits präoperativ kommuniziert werden sollte. In der Aufklärung sollte, besonders im Fall eines Befundes des FIGO-Typen 1, auch die Möglichkeit einer Expulsion des abladierten Myoms erörtert werden, die mit einer Frequenz von 6 % bis 7 % auftritt und in ca. 4 % aller Fälle eine Extraktion im Rahmen eines Zweiteingriffes erforderlich macht. Bei komplexen Befunden mit mehr als einem Myom oder einem maximalen Befunddurchmesser oberhalb von fünf Zentimetern ist mit einer erhöhten Reinterventionsrate zu rechnen, worüber die Patientin bei einer entsprechenden Konstellation aufgeklärt werden sollte. Im Vergleich sowohl mit den Standardtechniken einer operativ-hysteroskopischen Resektion und einer laparoskopischen Myomenukleation als auch den alternativen Behandlungsoptionen einer UAE und dem MRgFUS zeigt die TRFA für submuköse und intramurale sowie transmurale Myome eine höhere Anwendungssicherheit sowie mindestens gleichrangige oder bessere Resultate hinsichtlich der therapeutischen Effizienz und der Reinterventionsraten. Für Patientinnen mit einem prospektiven Fertilitätswunsch stellt die Schonung des befundnahen Myometriums und Endometriums im Sinne eines Erhalts der uterinen Integrität einen relevanten Vorteil gegenüber den Standardtechniken dar. Die aktuelle Studienlage und eigene postoperative Befunderhebungen zeigen keine Hinweise auf eine intrauterine Adhäsiogenese. In der Erhebungsgruppe stellten sich bei acht Patientinnen insgesamt 14 Schwangerschaften ein, die zu sechs Entbindungen führten. Die Abortrate war nicht erhöht und es zeigten sich unkomplizierte Schwangerschaftsverläufe und Entbindungen. Nach einer TRFA kann ein Spontanpartus als Entbindungsmodus empfohlen werden, falls dem nicht anderweitige individuelle Konditionen entgegenstehen. Der Stellenwert der TRFA im Therapiespektrum uteriner Myome ist mit der Möglichkeit einer sicheren und effizienten Anwendung für alle submukösen und wandständigen Lokalisationen zwischen der operativ-hysteroskopischen Resektion kavumständiger Myome und der laparoskopischen Enukleation subseröser Befunde einzuordnen.

Item Type:	Thesis (PhD thesis)
Creators:	Creators Email ORCID ORCID Put Code Bends, Ralf Oliver ralf@bends.de orcid.org/0000-0001-5997-8570 UNSPECIFIED
URN:	urn:nbn:de:hbz:38-656191
Date:	2023
Language:	German
Faculty:	Faculty of Medicine
Divisions:	Unspecified
Subjects:	Medical sciences Medicine
Uncontrolled Keywords:	Keywords Language Myom; Uterus; Radiofrequenzablation; Transzervikal; TRFA German
Date of oral exam:	8 February 2023
Referee:	Name Academic Title Römer, Thomas Professor Dr. med. Maintz, David Ch. Universitätsprofessor Dr. med.
Refereed:	Yes
URI:	http://kups.ub.uni-koeln.de/id/eprint/65619