Health Literacy in the Context of Migration: Analysis of Determinants and Intervention Effectiveness to Improve Health Literacy in Migrants

Baumeister, Annika ORCID: 0000-0002-9451-201X (2024). Health Literacy in the Context of Migration: Analysis of Determinants and Intervention Effectiveness to Improve Health Literacy in Migrants. PhD thesis, Universität zu Köln. Open Access

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Abstract

Background: Health literacy (HL), understood as the “knowledge, motivation, and compe-tences to access, understand, appraise, and apply health information” (Sørensen et al., 2012, p. 3), is widely considered to be a crucial factor for effective disease management and autonomous health-related decision-making. It is a multidimensional construct com-pounded by societal and environmental factors, situational conditions, and personal deter-minants. International studies found that migrants are more likely to face difficulties in pro-cessing health information than persons without migration experience. These difficulties can have various reasons, for example, language (barriers) or a lack of familiarity with a new country's health system. Gender has been associated with HL, but quantifiable effects are often small and ambiguous. In the context of migration, it is still unclear how personal factors such as gender, situational or systemic conditions affect HL in the healthcare do-main and how HL can be improved by tailored interventions. Aims: Drawing on the integrated model of HL (Sørensen et al., 2012), this PhD project aimed to investigate 1) which factors influence HL in transcultural healthcare interactions, 2) whether interventions to improve HL in migrants are effective, and 3) whether female or male migrants benefit differently from these interventions. Methods: Three studies contributed to this dissertation. Studies I and II consisted of two different qualitative content analyses (Kuckartz, 2019) based on five focus group discus-sions with 31 healthcare professionals (HCP) in Germany. Both aimed at exploring the determinants of HL in transcultural healthcare interactions from the perspective of HCPs. Study I examined how societal and environmental factors as well as situational and per-sonal determinants influence HL in these settings. Study II focused on gender as a person-al factor of HL, examining its influence on healthcare interactions between HCPs and per-sons with a migrant background. In study III, a Cochrane effectiveness review of interven-tion studies to improve HL in migrants was conducted, following the Cochrane recom-mended methodology and PRISMA guidelines (Higgins et al., 2023). Results were summa-rised in meta-analyses, whenever possible, or synthesised narratively. Main findings of studies I-III are discussed and contextualised against the results of a Cochrane Qualitative Evidence Synthesis (QES; Aldin et al., in press) linked to study III. The QES included quali-tative studies with participants of the interventions in the effectiveness review. Results: In Study I, challenges such as a systemic lack of time and economic pressure were cited as key barriers to an effective and satisfactory flow of information between HCP and their migrant patients. The need for additional time and resources, including fund-ing for professional interpreters and cultural mediators was emphasised. A shared migrant background of HCPs and their patients positively influenced informational exchange and building of trustful relationships. Some HCPs, however, perceived this personal factor as stressful, particularly when interpreting for others. In Study II, gender-related aspects, such as considerable language barriers among Turkish migrant women in comparison to Turkish men, were identified as barriers to accessing, understanding, and appraising health infor-mation in healthcare interactions. Study III included 28 RCTs and six cluster-RCTs (8,249 participants in total) that addressed HL either as a concept or its components. The review showed that certain intervention types such as self-management programmes, HL skills building courses, or audio/-visual education without personal feedback, can improve HL among migrants (e.g. functional HL skills or disease-specific knowledge), particularly in the short-term. A considerable research gap was discovered regarding gender; it remains un-clear whether migrant women or men benefit differently from HL interventions. Discussion: In transcultural healthcare interactions, the relationality and context-sensitivity of HL is particularly evident, indicating that well-known issues in the German health system exacerbate in the context of migration. System-related factors such as a lack of time and economic pressure or personal determinants such as gender and a shared migrant back-ground were found to play a vital role for a successful flow of health information. These factors interact and reinforce each other and are closely interwoven with accessing, un-derstanding, and appraising as well as applying health information. The findings of this dis-sertation highlight that HCPs are crucial in facilitating the individual HL of their patients. However, they can only act under the given systemic conditions, which currently impede their ability to respond adequately to the diverse HL needs of all of their patients. At the level of individual HL promotion, study III found that some types of HL interventions have the potential to mitigate certain HL-specific challenges such as understanding health infor-mation. However, despite a rigorous grouping procedure, there was considerable hetero-geneity between studies, making it inappropriate to draw general conclusions. Conclusion: Shifting the focus of HL research and practice to health systems and gov-ernments and their responsibility to create the right conditions for HL, rather than on indi-viduals, HCPs and organisations (inter-)acting within the system, seems necessary in order to develop and implement sustainable interventions to strengthen HL. There is a need for well-designed intervention studies that 1) explicitly aim at improving HL, 2) are target group-specific and gender-sensitive, 3) are collaborative in design, and 4) measure HL over time (> 6 months after the intervention) with validated measurement tools.

Item Type:

Thesis (PhD thesis)

Translated title:

Title	Language
Gesundheitskompetenz im Kontext von Migration: Analyse der Determinanten und Wirksamkeit von Interventionen zur Förderung der Gesundheitskompetenz von Migrant*innen	German

Translated abstract:

Abstract

Language

Hintergrund: Gesundheitskompetenz (GK), verstanden als Wissen, Motivation und Fä-higkeiten, Gesundheitsinformationen (GI) zu finden, zu verstehen, zu beurteilen und anzu-wenden (Sørensen et al., 2012), wird als wichtiger Faktor für gelingendes Krankheitsma-nagement und autonome gesundheitsbezogene Entscheidungsfindung angesehen. Als multidimensionales Konstrukt wird GK durch gesellschaftliche und umweltbedingte Fakto-ren, situative und persönliche Determinanten beeinflusst. Internationale Studien haben festgestellt, dass Migrant*innen eher Schwierigkeiten bei der Verarbeitung von GI haben als Menschen ohne Migrationserfahrung (z. B. durch Sprachbarrieren oder weil sie das Gesundheitssystem des Aufnahmelandes nicht gut kennen). Gender wurde mit GK assozi-iert, aber die quantifizierbaren Unterschiede sind oft gering und nicht immer eindeutig. Im Kontext von Migration ist unklar, wie sich persönliche Faktoren wie Gender, situative oder systemische Bedingungen im Anwendungsbereich der Gesundheitsversorgung auswirken und wie GK durch Interventionen verbessert werden kann. Ziele: Unter Anwendung des integrierten Modells der GK (Sørensen et al., 2012) zielte dieses PhD-Projekt darauf ab, 1) zu untersuchen, welche Faktoren GK in transkulturellen Interaktionen im Gesundheitswesen beeinflussen, 2) ob Interventionen zur Verbesserung der GK von Migrant*innen wirksam sind und 3) ob Frauen oder Männer mit Migrationser-fahrung unterschiedlich von diesen Interventionen profitieren. Methodik: Drei Studien trugen zu dieser Dissertation bei. Die Studien I und II bestehen aus zwei qualitativen Inhaltsanalysen (Kuckartz, 2019), die auf fünf Fokusgruppendiskussionen mit 31 Gesundheitsprofessionellen (GP) in Deutschland basieren. Beide zielten darauf ab, die Determinanten von GK in transkulturellen Interaktionen im Gesundheitswesen aus der Perspektive der GP zu untersuchen. Während Studie I untersuchte wie gesellschaftliche und umweltbedingte Faktoren sowie situative und persönliche Determinanten, die GK in diesen Settings beeinflussen, legte Studie II den Fokus auf Gender als persönliche Deter-minante von GK. In Studie III wurde ein Cochrane-Review von Interventionsstudien zur GK-Förderung bei Migrant*innen durchgeführt, dessen Ergebnisse, wenn möglich, in Me-ta-Analysen oder narrativer Synthese zusammengefasst wurden. Die Haupterkenntnisse aller Studien werden gemeinsam mit den Ergebnissen einer Cochrane Qualitativen Evi-denzsynthese (QES; Aldin et al., im Druck) diskutiert, die mit Studie III verlinkt ist. Die QES umfasste qualitative Studien mit Teilnehmenden der jeweiligen Interventionen. Ergebnisse: In Studie I wurden systematischer Zeitmangel und ökonomischer Druck als zentrale Hindernisse für effektiven und zufriedenstellenden Informationsfluss in transkultu-rellen Interaktionen angeführt. Der Bedarf an zusätzlicher Zeit und Ressourcen sowie der Finanzierung professioneller Dolmetscher*innen und Kulturmittler*innen, wurde betont. GP mit eigenem Migrationshintergrund beschrieben diesen persönlichen Faktor als überwie-gend positiv für Informationsaustausch und Aufbau vertrauensvoller Beziehungen. Einige empfanden es jedoch als belastend, z.B. wenn sie häufig für Kolleg*innen dolmetschten. In Studie II wurden genderspezifische Faktoren wie z. B. ausgeprägte Sprachbarrieren bei türkischen Frauen im Vergleich zu türkischen Männern als Hemmnisse für Zugang, Ver-ständnis und Beurteilung von GI beschrieben. Studie III schloss 28 RCTs und sechs Clus-ter-RCTs (8249 Teilnehmende) ein, die GK entweder als Konzept oder ihre Komponenten adressierten. Bestimmte Interventionstypen wie Selbstmanagementprogramme, Kurse zur Förderung von GK oder audiovisuelle Edukation ohne persönliches Feedback können die GK von Migrant*innen verbessern (z. B. funktionale GK oder Wissen). Eine erhebliche Forschungslücke wurde in Bezug auf Gender festgestellt. So bleibt unklar, ob Frauen oder Männer mit Migrationserfahrung unterschiedlich von GK-Interventionen profitieren. Diskussion: In transkulturellen Interaktionen im Gesundheitswesen wird die Relationalität und Kontextsensitivität von GK besonders deutlich. Bekannte Probleme des deutschen Gesundheitssystems scheinen sich im Migrationskontext zu verschärfen. Systemische Faktoren wie Zeitmangel und ökonomischer Druck oder persönliche Determinanten wie Geschlecht und ein geteilter Migrationshintergrund zwischen GP und Patient*in spielen eine zentrale Rolle für den erfolgreichen Informationsfluss in diesem Setting. Diese Fakto-ren interagieren und verstärken sich gegenseitig und sind eng mit Zugang, Verständnis und Bewertung von GI verknüpft. Die Ergebnisse dieser Dissertation machen deutlich, dass GP bei der Förderung individueller GK eine entscheidende Rolle spielen. Diese können jedoch nur unter den gegebenen systemischen Bedingungen handeln, die ihnen erschwe-ren, angemessen auf die unterschiedlichen Bedürfnisse all ihrer Patient*innen einzugehen. Auf der Ebene der individuellen GK-Förderung zeigten die Ergebnisse, dass einige Inter-ventionstypen das Potenzial haben, bestimmte GK-spezifische Herausforderungen zu mil-dern. Trotz eines rigorosen Gruppierungsprozesses bestand jedoch erhebliche Heterogeni-tät zwischen den Studien, die es uns erschwerte, eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen. Schlussfolgerung: Eine Verlagerung des Fokus von GK-Forschung und -Praxis auf Ge-sundheitssysteme und Regierungen und deren Verantwortung, geeignete Rahmenbedin-gungen für GK zu schaffen, anstatt auf Individuen, GP und Organisationen, die innerhalb des Systems (inter-)agieren, erscheint notwendig, um nachhaltig wirkende Interventionen zur Stärkung von GK zu entwickeln und umzusetzen. Es besteht Bedarf an gut konzipier-ten Interventionsstudien, die 1) explizit auf GK-Förderung abzielen, 2) zielgruppen- und genderspezifisch sind, 3) kollaborativ angelegt sind und 4) GK im Zeitverlauf (> 6 Monate nach der Intervention) mit validierten Messinstrumenten messen.

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