Universität zu Köln

Banaszak, Maciej Michał (2026). Mittelfristiges Outcome nach kardiochirurgischen Eingriffen am Patientengut einer kardiologischen Schwerpunkt-Klinik: Bedeutung von prognostischen Scores sowie kritische Würdigung angewandter Letalitätsdefinitionen. PhD thesis, Universität zu Köln.

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Abstract

Die Arbeit befasst sich mit verschiedenen Aspekten der Qualitätssicherung im deutschen Gesundheitssystem und ermöglicht Schlussfolgerungen für eine verbesserte Patientenberatung. Sie untersucht die prognostizierte und tatsächliche Sterblichkeit nach kardiochirurgischen Eingriffen als einen wichtigen Qualitätsindikator. Ferner untersucht sie die Problematik der Krankenhaussterblichkeit in ihrer üblichen Definition zur Beschreibung der tatsächlichen Sterblichkeit nach Herzoperationen. Retrospektiv werden alle Patienten der Klinikum Leverkusen gGmbH untersucht, bei denen eine Indikation zu einer Herz-OP oder einer anderen invasiven kardiologischen Therapie nach einer im Jahre 2008 erfolgten Linksherzkatheter-Untersuchung (LHK) gestellt wurde. Es werden fünf kardiochirurgische Leistungsbereiche ausgewählt: aortokoronare Bypass- (ACB-), Aortenklappen- (AK-) und die Mitralklappenchirurgie (MK-Chirurgie) sowie die Kombination der letzten beiden mit einer ACB. In diesen Leistungsbereichen werden 215 Patienten behandelt. Die größte Gruppe mit 137 Patienten erhält eine isolierte ACB-OP. In einem dreijährigen Follow-up wird die Letalität nach zeitlichen und örtlichen Kriterien ermittelt. Im Rahmen einer wie üblich definierten In-Hospital-Letalität verstarben nach der isolierten ACB-OP vier Patienten (von 137). Die Letalitätsrate lag damit bei 2,9 % und unterschied sich nicht signifikant von der bundesweiten In-Hospital-Letalität mit 3,1 % (Quelle: BQS-Bundesauswertung 2008 - Koronarchirurgie, isoliert). Im Ergebnis führt die Untersuchung dazu, dass die Aussagekraft der bisher verwendeten Definition der Krankenhaussterblichkeit in Frage gestellt wird. Die übliche Definition der Krankenhaussterblichkeit erfasst lediglich die Patienten, die in der operierenden Klinik auch versterben. Ein Krankenhauswechsel während der postoperativen Behandlung führt dazu, dass diese Patienten aus der Definition herausfallen und in der In-Hospital-Letalitätsstatistik nicht erscheinen. Entsprechend wurden die Patienten zwecks Erfassung der tatsächlichen Sterblichkeit auch nach einem Krankenhauswechsel verfolgt. Diese „krankenhausübergreifende“ Letalität zeigt höhere Letalitätszahlen, als nach der bisherigen, räumlich eingeschränkten Betrachtungsweise ermittelt wurden. Die Letalität in der Gruppe der isolierten ACB-OP steigt dann von 2,9 % auf 4,4 %, nach isolierter AK-Chirurgie von 8,3 % auf 11,1 % und bei Kombinationseingriffen von 3,8 % auf 7,7 %. Die Analyse ergab außerdem, dass die Erfassung der tatsächlichen Sterblichkeit einen Zeitraum von wenigstens 4 Monaten überblicken muss. Jenseits von 4 Monaten der Beobachtungszeit wurden keine tödlichen Verläufe mehr festgestellt. Für jeden Patienten der fünf kardiochirurgischen Leistungsbereiche wurde die erwartete In-Hospital-Letalität risikoadjustiert berechnet. Bei isolierter ACB-, isolierter AK-Chirurgie und deren Kombination wird die erwartete Sterblichkeit mit dem Euroscore und einem jeweils für jede Leistung entwickelten spezifischen Score (KCH, AKL und KBA) ermittelt. Bei den Patienten nach MK-Chirurgie (isoliert und in Kombination mit ACB) wird die Sterblichkeit neben dem Euroscore mit den spezifischen Scores für die AK-Chirurgie, nämlich mit dem AKL- und KBA-Score, kalkuliert. Für diese Leistung stand zum Untersuchungszeitpunkt kein spezifisches Risikomodell zur Verfügung. Mit dem logistischen Euroscore wird das Sterblichkeitsrisiko in der repräsentativsten Patientengruppe mit isolierter Koronarchirurgie mit 6,7 % gegenüber der tatsächlichen Letalität von 2,9 % deutlich überschätzt, ebenso bundesweit mit 7,4 % gegenüber 3,0 %. Diese Beobachtung bestätigt die Erkenntnis, dass der Euroscore die Letalität überhöht vorhersagt. Dagegen liegt mit dem spezifischen KCH-Score 3.0 die erwartete In-Hospital-Letalität der Leverkusener Patienten mit 2,4 % unter der beobachteten von 2,9 %. Bundesweit waren die mit diesem Score ermittelte erwartete und die tatsächliche In-Hospital-Letalität gleich und lagen bei 3,0 %. Grund dafür ist, dass die Berechnung der erwarteten Letalität modellhaft anhand der tatsächlichen Letalität kalibriert wird. Mit beiden Scores ist die erwartete Letalität im untersuchten Patientenkollektiv niedriger als die bundesweit ermittelte. Die beobachtete Letalität der Leverkusener Patienten und die der Patienten bundesweit unterscheiden sich nicht signifikant. In einem monoinstitutionellen Kollektiv zeigt sich bezüglich der In-Hospital-Letalität nach isolierter Koronarchirurgie kein signifikanter Unterschied zur bundesweiten Statistik. Die Arbeit zeigt, dass die tatsächliche Sterblichkeit nach einem herzchirurgischen Eingriff die sogenannte „Krankenhaussterblichkeit“ deutlich übersteigt. Die tatsächliche Sterblichkeit manifestiert sich in einem Zeitraum von 4 Monaten nach der Operation. Dies ist für die Patientenberatung und eine differenzierte Indikationsstellung von Bedeutung. Die zur Vorhersage verwendeten Scores überschätzen (Euroscore) oder unterschätzen (KCH-Score 3.0) die tatsächliche Sterblichkeit, was ebenfalls bei der Patientenberatung und ggf. bei der Indikationsstellung zu berücksichtigen ist.