Prädiktive Faktoren auf das histologische Outcome bei Patienten mit Prostatakarzinom nach Salvage Lymphadenektomie

Gülzow, Yannic Michael (2023). Prädiktive Faktoren auf das histologische Outcome bei Patienten mit Prostatakarzinom nach Salvage Lymphadenektomie. PhD thesis, Universität zu Köln. Open Access

PDF
Endversion_Dissertation_Guelzow.pdf
Download (558kB)

Abstract

Das Prostatakarzinom ist die häufigste maligne Erkrankung des Mannes. Neben kurativen Ersttherapien wie der radikalen Prostatektomie und der Bestrahlungstherapie, stellt die Salvage Lymphadenektomie eine Behandlungsoption für das oligometastasierte Prostatakarzinom dar. Während die systemische Therapie ein Eckpfeiler für die Behandlung metastasierter Erkrankungen darstellt, zeigen mehrere Studien die Vorteile einer Integration lokaler Therapiemaßnahmen wie der sLND. Hier wird versucht das rezidivfreie Überleben der Patienten zu verbessern und eine mögliche Androgendeprivationstherapie hinauszuzögern. Ziel dieser Arbeit war es, prädiktive Faktoren für die Erfolgsrate der sLND ausfindig zu machen. Hierbei wurden retrospektiv Daten von 101 männlichen Patienten erhoben, welche sich im Zeitraum von April 2016 bis August 2020 im Uniklinikum Köln einer sLND unterzogen. Es erfolgte eine Aufteilung in zwei Untergruppen, welche sich im Hinblick auf das pathologische Ergebnis der sLND unterschieden. Bei 65 Patienten konnten pathologisch verifizierte Lymphknotenmetastasen entfernt werden. Die Trefferquote lag bei 64%. Ein Vergleich mit anderen Studien zeigte, dass sich die Erfolgsraten der Operation deutlich unterschieden. Ein Grund dafür wurde in den sich unterscheidenden Patientenkollektiven gesehen. Ein pN1-Stadium bei zuvor erfolgter RPE konnte als signifikanter Prädiktor klassifiziert werden. Die Ursache wird hierbei in dem bereits initial vorliegenden stärkeren Metastasierungspotenzial vermutet, welche die Wahrscheinlichkeit erhöht, Lymphknotenmetastasen während der sLND nachweisen zu können. Da das Auftreten eines pN1-Stadiums meist mit einer adjuvanten ADT vergesellschaftet ist, konnte hierfür ebenfalls eine Signifikanz gezeigt werden. Der Einfluss des T- und R-Stadiums, sowie des Gleason-Scores im Hinblick auf die Trefferquote scheint vernachlässigbar zu sein, ebenso wie eine adjuvante oder salvage Strahlentherapie nach RPE. Zeitliche klinische Faktoren wie das Alter der Patienten bei sLND schienen ebenfalls keinen Einfluss auf die Trefferquote zu haben. 8 Signifikant höhere PSA-Werte konnten zum Zeitpunkt des letzten Follow-ups bei der Kohorte mit pathologisch verifizierten Lymphknotenmetastasen nach der sLND erhoben werden. Ursache hierfür könnten Differenzen im Hinblick auf die Therapieoptionen beider Gruppen zu diesem Zeitpunkt sein. Patienten, bei welchen keine Lymphknotenmetastasen pathologisch gesichert werden konnten, unterzogen sich vermehrt einer stereotaktischen Bestrahlung, welche den Ausschlag für den niedrigeren PSA-Wert gegeben haben könnte. Die Detektion der Metastasen erfolgte bei allen Patienten mithilfe eines 68Ga-PSMA-PET/CTs. Es konnte eine Signifikanz hinsichtlich der Anzahl an positiven Lokalisationen (spots) im PET/CT und der Trefferquote der Operation ausfindig gemacht werden. Die Trefferquote bezieht sich hier auf den Anteil der Operationen, bei welchen erfolgreich pathologisch verifizierte Lymphknotenmetastasen festgestellt werden konnten. Der Einfluss positiver Lokalisationen in der Bildgebung auf die Detektionsrate konnte in früheren Studien bereits gezeigt werden. Weiterhin wurde dort auf die Unterschätzung der tatsächlichen Tumorbelastung in der Bildgebung hingewiesen. Eine erhöhte Anzahl an positiven Lokalisationen könnte demnach nicht nur mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für eine positive Pathologie, sondern auch mit einer vermehrten Tumorbelastung einhergehen. Der SUVmax-Wert und die Größe der Lymphknotenmetastasen schienen hingegen keinen Einfluss auf das Ergebnis der sLND zu haben. Es wurden Lokalisationen im PET/CT beschrieben und versucht diese in einen Zusammenhang zu der Anzahl an erfolgreich entfernten Lymphknotenmetastasen zu bringen. Eine positive Bildgebung iliakaler oder obturatorischer Lymphknoten zeigte eine etwas erhöhte Trefferquote im Vergleich zu Lymphknoten präsakralen oder perirektalen Ursprungs. Signifikanz konnte jedoch nicht gezeigt werden. Ursache hierfür könnte in der leichteren operativen Zugänglichkeit iliakaler und obturatorischer Strukturen liegen. Ein kleiner Teil der Patienten unterzog sich einer “PSMA-radioguided surgery”. Hinsichtlich der Operationsmethode und dem Ergebnis der sLND konnte hierbei jedoch keine Signifikanz gezeigt werden. Eine Erklärung hierfür könnte die fehlende Signifikanz auf Grund der geringen, mit RGS operierten, Patientenanzahl liegen. Frühere Studien verwiesen auf gute Ergebnisse dieser Operationsmethode im Vergleich zur konventionellen Operation, weshalb dieser Methode weiterhin ein hohes Entwicklungspotenzial beigemessen werden sollte. Die Mehrheit der Patienten entwickelte nach der Operation ein klinisches Rezidiv. Signifikant häufiger wurde hierbei eine systemische Metastasierung in der Gruppe mit positiver als mit negativer Pathologie nachgewiesen. Eine Erklärung hierfür könnte in der generell stärkeren Tumorbelastung dieser Gruppe liegen. Mit hoher Wahrscheinlichkeit scheint bei einem 9 Großteil der Patienten bereits zum Zeitpunkt der Operation eine ausgeprägte Metastasierung stattgefunden zu haben. Derzeitige Studien untersuchen den Einfluss frühzeitiger Kombinationstherapien und inwiefern diese ein Outcome auf das Überleben der Patienten haben könnten. Diese Studie konnte einige klinische Parameter mit prädiktiver Vorhersagekraft für das pathologische Ergebnis identifizieren. Es ist jedoch anzunehmen, dass eine Erhöhung der pathologischen Trefferquote von einem Zusammenspiel aus mehreren Faktoren abhängt. Deshalb bleibt weiterhin die Selektion des richtigen Patienten unter onkologischen Gesichtspunkten, aber eben auch unter prädiktiv pathologischen Gesichtspunkten essentiell. Eine erhöhte pathologische Trefferquote der bildmorphologischen Metasasennachweise bei gleichzeitig optimaler onkologischer Patientenselektion ist nach aktuellem Stand der Wissenschaft weiterhin die größte Herausforderung bei der Betrachtung der sLND. Im Hinblick auf die teils niedrige pathologische Nachweisbarkeit und onkologische Erfolgsrate einiger Patienten, scheint das Abwägen der Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit einer direkten unimodalen metastasen-gerichteten Therapie ebenfalls angebracht. Das Umschwenken auf einen multimodalen Therapieansatz könnte diesbezüglich sinnvoll sein und vielversprechende Ergebnisse liefern. Weiterhin sollte ein großes Augenmerk auf die frühzeitige Erkennung und Lokalisation der Oligo-Metastasierung gerichtet werden, um es Patienten überhaupt zu ermöglichen von lokalisierten Salvage-Therapieoptionen profitieren zu können. Hierzu gehört sicherlich auch die Erhöhung der Sensitivität und Spezifität der PSMA-PET/CT Bildgebung, um das Risiko für frühe biochemische Rezidive oder nicht zielführende Operationen bei unerkannter, weiter fortschreitender systemischer Metastasierung zu verringern.

Item Type:

Thesis (PhD thesis)

Creators:

Creators	Email	ORCID	ORCID Put Code
Gülzow, Yannic Michael	yannic.guelzow@gmail.com	UNSPECIFIED	UNSPECIFIED

Contributors:

Contribution	Name	Email
Censor	Heidenreich, Axel	Axel.Heidenreich@uk-koeln.de
Censor	Tolkach, Yuri	iurii.tolkach@uk-koeln.de
Thesis advisor	Schmautz, Maximilian	schmautz.maximilian@uk-koeln.de